Torticollis: een casus van biomechanische behandeling

Op deze blog hebben we al het verhaal besproken van de Spanjaard Marcello Mazza, die een ernstig geval van dystonie met torticollis en compressie van het ruggenmerg genas door in te grijpen op het gebit. Er zijn drie jaar verstreken en zijn behandeling is nu volledig afgerond. We blijven gevallen bestuderen die op het zijne lijken. De patiënt die hier wordt voorgesteld, werd behandeld met een wat ander type intraoraal apparaat (Marcello gebruikte een Starecta-splint en voegde daar, nadat zijn belangrijkste klachten zeven maanden later waren verdwenen, een ALF-apparaat voor de bovenkaak aan toe). Toch laat deze casus duidelijk zien welke invloed de beet heeft op de juiste stand van hoofd en nek. Het verhaal hieronder wordt verteld door de Braziliaanse arts Lidia Yavich, die de beschreven patiënt heeft behandeld.

Deze patiënt nam contact met me op op aanraden van een collega in het buitenland. Na zijn e-mail, waarin hij uitlegde dat hij een consult wilde in verband met cervicale dystonie (torticollis, of spasmodische torticollis), antwoordde ik dat dit niet mijn vakgebied was: ik behandel disfunctie van het kaakgewricht en ben werkzaam in de orthodontie en de faciale orthopedie. De patiënt hield vol en legde uit dat de collega die mij had aanbevolen me kende van een bijeenkomst van de Amerikaanse Academie voor Craniofaciale Pijn (AACP), waar ik als spreker was uitgenodigd. Hij wist niet of ik dystonie behandelde, maar gezien wat hij had waargenomen, zei hij dat ik deze patiënt zou kunnen helpen.

Ik begon gepubliceerde artikelen over dit onderwerp te bestuderen. Een ervan die mijn aandacht trok, was ‘Spasmodic Torticollis: The Dental Connection’ van de artsen Anthony B. Sims, Brendan C. Stack en Gary Demerjian.

Spasmodische torticollis (cervicale dystonie) is een neurologische aandoening met abnormale samentrekkingen van de nekspieren, die draaiende, herhaalde bewegingen en een onnatuurlijke stand van de nek veroorzaken. De bewegingen kunnen op tremor lijken. De aandoening begint of verergert vaak tijdens willekeurige bewegingen, en de symptomen kunnen zich uitbreiden naar aangrenzende spieren.

Focale dystonie treft een spier of spiergroep – bijvoorbeeld in de ogen, de nek of de handen – en veroorzaakt onwillekeurige spiersamentrekkingen. De precieze oorzaak van focale dystonie is onbekend. Men denkt dat ze voortkomt uit een pathologie van het centrale zenuwstelsel, waarschijnlijk in verband met de delen van de hersenen die verantwoordelijk zijn voor de motoriek. Het is een stoornis in het aansturingssysteem ‘hersensignaal – spierinspanning’.

De meest voorkomende vormen van spasmodische dystonie:

Blefarospasme – een vorm van gezichtsspasme, een ongecontroleerde samentrekking van de kringspier van het oog (orbicularis oculi).

Oromandibulaire dystonie – onwillekeurige samentrekkingen van de spieren van de mondholte, de kaken, de tong en de lippen. Deze samentrekkingen kunnen leiden tot onvermogen om voedsel te kauwen, spierpijn, zijwaartse verschuiving van de kaak en moeite met slikken en spreken.

Cervicale dystonie (torticollis) treft de nekspieren, waardoor het hoofd naar één kant draait, naar de borst of naar achteren zakt, of deze standen combineert.

Laryngeale dystonie is een stemstoornis die wordt gekenmerkt door onwillekeurige bewegingen of spasmen van een of meer strottenhoofdspieren (stembanden) tijdens het spreken.

Uit de brief van de patiënt vóór de behandeling:

Het begon allemaal nadat er implantaten in mijn onderkaak waren geplaatst. Ongeveer een jaar later begon ik me erg onprettig te voelen: ik voelde stijfheid in mijn rug en nek, een sterke druk in mijn achterhoofd, en pijn. Ik liet me uitgebreid onderzoeken door neurologen, fysiotherapeuten, reumatologen en orthopeden, en ze zaten allemaal op dezelfde lijn: het was stress en extreme vermoeidheid.

Later kwam er bij de klachten een draaiende beweging van de nek naar links. Die was niet erg sterk, maar ik begon controleverlies in mijn nek te voelen. Mijn nek probeerde altijd naar links te draaien, vooral als ik liep en me op een voorwerp probeerde te concentreren.

Na fysiotherapie, acupunctuur en enkele andere behandelingen die ik probeerde, stelde een neuroloog uiteindelijk de diagnose cervicale dystonie. Hij deed veel onderzoeken om letsel of problemen in verband met de ziekte van Wilson (een aangeboren stoornis van de koperstofwisseling) uit te sluiten. Die mogelijkheid werd al snel verworpen.

Ik ging naar een andere neuroloog, die de diagnose cervicale dystonie bevestigde. Hij begon met een botoxbehandeling om bepaalde spieren te ontspannen. Ik kreeg ook drie kuren spierverslappers, die niet hielpen. Daarom begon ik me dieper in het onderwerp te verdiepen. Zo vond ik verschillende video’s over disfunctie van het kaakgewricht en tandheelkundige technieken om die te behandelen.

De situatie is moeilijk, omdat mijn diagnose neurologisch is: we kennen de etiologie niet, en er is nog steeds geen behandeling. Ik geloof dat dit allemaal met de implantaten te maken moet hebben, want ik heb meer dan dertig jaar zonder deze tanden geleefd; misschien heeft de stand van mijn kaken bepaalde langzame veranderingen veroorzaakt die ik heb ervaren. Ik ben geen specialist die kan beweren dat het zo is, maar ik geloof dat het de moeite waard is om het te onderzoeken, want er bestaan wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp. Bovendien wijzen dr. Anthony Sims en andere tandheelkundige specialisten op een mogelijk verband van de hoofd- en nekspieren, de motorische coördinatie en het syndroom van Tourette met veranderingen in de kaakgewrichten.

De belangrijkste klachten van de patiënt:

• Onvermogen om het hoofd te stabiliseren
• Oorsuizen
• Een drukkend gevoel in de oren
• Spierkramp bij pogingen om het hoofd naar beneden en naar rechts te bewegen
• Kraken in de halswervels – C1, C2 – en kraken in de wervelkolom
• Kraken in de kaakgewrichten, vooral bij het gapen

Röntgenfoto’s en MRI van de patiënt vóór de behandeling

Het frontale cefalogram laat duidelijk zien dat de patiënt zijn hoofd niet recht kan houden:

Op de zonografie van de kaakgewrichten van de patiënt in habituele occlusie zien we dat de koppen van beide kaakgewrichten naar achteren staan:

Het laterale cefalogram van de patiënt:

Röntgenfoto van de halswervelkolom vóór de behandeling. Zoals we zien, is er bij de patiënt bijna geen verticale ruimte tussen de atlas en het achterhoofdsbeen:

Zelfs als het hoofd naar voren buigt, is die ruimte duidelijk verkleind:

Een MRI van beide kaakgewrichten met gesloten mond toont compressie van de disci in een achterwaartse positie in het bilaterale vlak (ik ben geen specialist en twijfel aan de juistheid van mijn vertaling van deze termen, dus ik behoud de oorspronkelijke formulering: bilateral retro discal compression – noot van de vertaalster).

De patiënt heeft geen beperkingen bij het openen van de mond, en de disci liggen goed op de gewrichtskoppen van de onderkaak. Daarom laat ik de MRI van de gewrichten van de patiënt in deze positie niet zien.

Behandeling van de patiënt met een intraoraal apparaat

De kauwspieren van de patiënt werden eerst gedeprogrammeerd met een TENS-apparaat (transcutane elektrische zenuwstimulatie). Daarna werd een neurofysiologische positie geregistreerd, op basis waarvan een intraoraal apparaat werd gemaakt dat met SEMG (oppervlakte-elektromyografie) werd gecontroleerd. Voor het maken van het apparaat werd de neurofysiologische techniek van dr. Learreta gebruikt.

Resultaten na 4 maanden behandeling

Let op de verbetering in de stand van het hoofd en de nek van de patiënt (foto links):

Foto vanaf de rechterkant:

Laterale röntgenfoto van de patiënt met het intraorale apparaat. Let op de verticale ruimte die tussen de atlas en het achterhoofdsbeen is ontstaan:

Frontaal cefalogram. Als we de beelden van vóór en na het plaatsen van het intraorale apparaat vergelijken, zien we dat het hoofd van de patiënt nu recht staat (we zien ook dat de onderkaak gecentreerd is en dat de stand van de bovenkaak aanzienlijk is veranderd):

Vergelijkende laterale beelden vóór en na het plaatsen van het intraorale apparaat:

Op de zonografie van de kaakgewrichten zien we decompressie van de disci van de kaakgewrichten (vóór en na de behandeling):

Resultaten na 9 maanden behandeling

Foto’s van de patiënt van voren en van opzij vóór de behandeling en na 4 en 9 maanden dragen van het intraorale apparaat. We zien een fysiologisch herstel van de stand van hoofd en nek van de patiënt en van zijn houding als geheel.

Vergelijkbare resultaten bij de behandeling van torticollis en dystoniesymptomen met het intraorale apparaat Starecta behaalde de Amerikaan Ken Leaver, wiens verhaal je hier kunt lezen.
__________________
Het oorspronkelijke artikel staat op https://lidiayavich.com.