Tortikolis: Biyomekanik Bir Tedavi Vakası

Bu blogda, diş sistemi üzerinden etki ederek tortikolis ve omurilik basısıyla seyreden ağır bir distoniyi iyileştiren İspanyol Marcello Mazza’nın hikâyesini daha önce incelemiştik. Aradan üç yıl geçti ve tedavisi artık tamamen sona erdi. Onunkine benzer vakaları incelemeye devam edeceğiz. Burada sunulan hasta, biraz farklı türde bir ağız içi apareyle tedavi edildi (Marcello bir Starecta splinti kullanmış, yedi ay sonra başlıca belirtileri kaybolunca üst çeneye bir ALF apareyi eklemişti). Yine de bu vaka, kapanışın baş ve boynun doğru konumu üzerindeki etkisini açıkça gösteriyor. Aşağıdaki anlatım, söz konusu hastayı tedavi eden Brezilyalı doktor Lidia Yavich’in ağzından aktarılacak.

Bu hasta, yurt dışından bir meslektaşın tavsiyesiyle benimle iletişime geçti. Servikal distoni (tortikolis ya da spazmodik tortikolis) nedeniyle neden konsültasyon istediğini açıklayan e-postasının ardından ona bunun benim alanım olmadığını yanıtladım: temporomandibular eklem disfonksiyonunu tedavi ediyor, ortodonti ve yüz ortopedisi alanında çalışıyorum. Hasta ısrar etti ve beni öneren meslektaşın beni, konuşmacı olarak davet edildiğim bir Amerikan Kraniyofasiyal Ağrı Akademisi (AACP) toplantısından tanıdığını açıkladı. Meslektaş distoni tedavi edip etmediğimi bilmiyordu, ama gözlemlediklerini göz önünde bulundurarak bu hastaya yardım edebileceğimi söylemişti.

Bu konuda yayımlanmış makaleleri incelemeye başladım. Dikkatimi çekenlerden biri, doktorlar Anthony B. Sims, Brendan C. Stack ve Gary Demerjian’ın “Spasmodic Torticollis: The Dental Connection” başlıklı makalesiydi.

Spazmodik tortikolis (servikal distoni), boyun kaslarının anormal kasılmalarıyla seyreden ve boynun burulmasına, tekrarlayan hareketlere ve doğal olmayan bir konuma gelmesine yol açan nörolojik bir bozukluktur. Hareketler titremeye benzeyebilir. Bozukluk sıklıkla istemli hareketler sırasında başlar ya da şiddetlenir ve belirtiler komşu kaslara yayılabilir.

Fokal distoni bir kası ya da kas grubunu – örneğin gözlerde, boyunda veya ellerde – etkileyerek istemsiz kas kasılmalarına neden olur. Fokal distoninin kesin nedeni bilinmemektedir. Merkezi sinir sisteminin, muhtemelen beynin motor işlevden sorumlu bölümleriyle ilişkili bir patolojisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu, “beyin sinyali – kas eforu” komuta sistemindeki bir bozukluktur.

Spazmodik distoninin en yaygın türleri:

Blefarospazm – bir tür yüz spazmı, göz çevresindeki halka kasın (orbikularis okuli) kontrolsüz kasılması.

Oromandibular distoni – ağız boşluğu, çeneler, dil ve dudak kaslarının istemsiz kasılmaları. Bu kasılmalar yemek çiğneyememeye, kas ağrısına, çenenin yana kaymasına, yutma ve konuşma güçlüğüne yol açabilir.

Servikal distoni (tortikolis) boyun kaslarını etkiler; başın bir yana dönmesine, göğse doğru ya da geriye eğilmesine veya bu konumları bir arada almasına neden olur.

Laringeal distoni, konuşma sırasında bir veya daha fazla gırtlak kasının (ses telleri) istemsiz hareketleri ya da spazmlarıyla karakterize bir ses bozukluğudur.

Hastanın tedavi öncesindeki mektubundan:

Her şey alt çeneme implant yapılmasından sonra başladı. Yaklaşık bir yıl sonra kendimi çok rahatsız hissetmeye başladım: sırtımda ve boynumda tutukluk, ensemde güçlü bir baskı ve ağrı hissediyordum. Nörologlar, fizyoterapistler, romatologlar ve ortopedistler tarafından pek çok muayeneden geçmeye başladım; hepsi aynı görüşteydi: bu stres ve aşırı yorgunluktu.

Daha sonra belirtilere boynun sola doğru burulma hareketi eklendi. Çok güçlü değildi, ama boynumun kontrolünü kaybettiğimi hissetmeye başladım. Boynum, özellikle yürürken bir nesneye odaklanmaya çalıştığımda, hep sola dönmeye çalışıyordu.

Denediğim fizyoterapi, akupunktur ve diğer bazı tedavilerden sonra bir nörolog sonunda servikal distoni tanısı koydu. Bir yaralanmayı ya da Wilson hastalığıyla (doğuştan bir bakır metabolizması bozukluğu) ilişkili sorunları dışlamak için pek çok tetkik yaptı. Bu olasılık kısa sürede elendi.

Servikal distoni tanısını doğrulayan başka bir nöroloğa gittim. Bazı kasları gevşetmek için Botoks tedavisine başladı. Ayrıca üç kür kas gevşetici kullandım, ama bunlar işe yaramadı. Bu yüzden konuyu daha derinlemesine araştırmaya başladım. Temporomandibular eklem disfonksiyonu ve onu tedavi etmeye yönelik diş hekimliği teknikleri üzerine birkaç videoyu da böyle buldum.

Durum zor, çünkü tanım nörolojik: etiyolojiyi bilmiyoruz ve hâlâ bir tedavi yok. Tüm bunların implantlarla ilişkili olması gerektiğine inanıyorum, çünkü bu dişler olmadan otuz yıldan fazla yaşadım; belki çenelerimin konumu, karşılaştığım bazı yavaş değişikliklere yol açmış olabilir. Bunun böyle olduğunu ileri sürebilecek bir uzman değilim, ama araştırmaya değer olduğuna inanıyorum, çünkü bu konuda bilimsel yayınlar var. Üstelik Dr. Anthony Sims ve diğer diş hekimliği uzmanları, baş ve boyun kasları, motor koordinasyon ve Tourette sendromu ile temporomandibular eklemlerdeki değişiklikler arasında olası bir bağlantıya dikkat çekiyor.

Hastanın başlıca belirtileri:

• Başı sabit tutamama
• Kulaklarda çınlama
• Kulaklarda basınç hissi
• Başı aşağı ve sağa doğru hareket ettirmeye çalışırken kas spazmı
• Boyun omurlarında – C1, C2 – çıtırdama ve omurgada çıtırdama
• Temporomandibular eklemlerde, özellikle esnerken, çıtırdama

Hastanın tedavi öncesi röntgenleri ve MR’ı

Frontal sefalogram, hastanın başını dik tutamadığını açıkça gösteriyor:

Hastanın alışılmış kapanıştaki TME zonografisinde, her iki temporomandibular eklem başının posterior konumda olduğunu görüyoruz:

Hastanın lateral sefalogramı:

Tedavi öncesi servikal omurga röntgeni. Gördüğümüz gibi, hastanın atlası ile oksipital kemiği arasında neredeyse hiç dikey boşluk yok:

Baş öne eğildiğinde bile bu boşluk belirgin biçimde daralmış durumda:

Ağız kapalıyken çekilen her iki temporomandibular eklemin MR görüntüsü, disklerin bilateral düzlemde posterior konumda sıkıştığını gösteriyor (uzman değilim ve bu terimleri doğru çevirdiğimden emin değilim, bu yüzden orijinal ifadeyi koruyorum: bilateral retro discal compression – çevirmenin notu).

Hastanın ağzını açarken herhangi bir kısıtlaması yok ve diskler alt çene eklemlerinin başları üzerinde doğru konumda. Bu nedenle hastanın bu konumdaki eklem MR’ını sunmuyorum.

Hastanın ağız içi apareyle tedavisi

Hastanın çiğneme kasları önce bir TENS cihazı (transkütan elektriksel sinir stimülasyonu) kullanılarak deprogramlandı. Ardından nörofizyolojik bir konum kaydedildi; bu konuma göre bir ağız içi aparey yapıldı ve SEMG (yüzey elektromiyografisi) ile kontrol edildi. Apareyin yapımında Dr. Learreta’nın nörofizyolojik tekniği kullanıldı.

4 aylık tedavinin ardından sonuçlar

Hastanın baş ve boyun konumundaki iyileşmeye dikkat edin (soldaki fotoğraf):

Sağ taraftan fotoğraf:

Hastanın ağız içi apareyle çekilmiş lateral röntgeni. Atlas ile oksipital kemik arasında dikey bir boşluğun ortaya çıktığına dikkat edin:

Frontal sefalogram. Ağız içi apareyin takılmasından önceki ve sonraki görüntüleri karşılaştırdığımızda, hastanın başının artık dik durduğunu görüyoruz (alt çenenin ortalandığını ve üst çenenin konumunda önemli bir değişiklik olduğunu da gözlemleyebiliyoruz):

Ağız içi apareyin takılmasından önce ve sonra karşılaştırmalı lateral görüntüler:

TME zonografisinde temporomandibular eklem disklerinin dekompresyonunu gözlemliyoruz (tedavi öncesi ve sonrası):

9 aylık tedavinin ardından sonuçlar

Hastanın tedavi öncesinde ve ağız içi apareyi 4 ve 9 ay kullandıktan sonra önden ve yandan çekilmiş fotoğrafları. Hastanın baş ve boyun konumunun ve genel olarak duruşunun fizyolojik olarak yeniden düzeldiğini gözlemleyebiliyoruz.

Starecta ağız içi apareyiyle tortikolis ve distoni belirtilerinin tedavisinde benzer sonuçlara Amerikalı Ken Leaver ulaştı; onun hikâyesini buradan okuyabilirsiniz.
__________________
Orijinal makale https://lidiayavich.com adresinde yer alıyor.