Torticollis: ett fall av biomekanisk behandling

På den här bloggen har vi redan gått igenom historien om spanjoren Marcello Mazza, som botade ett svårt fall av dystoni med torticollis och ryggmärgskompression genom att påverka tandsystemet. Tre år har gått, och hans behandling är nu helt avslutad. Vi kommer att fortsätta studera fall som liknar hans. Patienten som presenteras här behandlades med en något annorlunda typ av intraoral apparatur (Marcello använde en Starecta-skena och lade, efter att hans huvudsymtom hade försvunnit sju månader senare, till en ALF-apparatur i överkäken). Ändå visar det här fallet tydligt bettets inverkan på huvudets och nackens korrekta position. Berättelsen nedan återges med rösten hos den brasilianska läkaren Lidia Yavich, som behandlade den beskrivna patienten.

Den här patienten kontaktade mig på rekommendation av en kollega utomlands. Efter hans mejl, där han förklarade att han sökte konsultation för cervikal dystoni (torticollis, eller spasmodisk torticollis), svarade jag att detta inte var mitt område: jag behandlar käkledsdysfunktion och arbetar med ortodonti och ansiktsortopedi. Patienten insisterade och förklarade att kollegan som hade rekommenderat mig kände mig från ett möte i Amerikanska akademin för kraniofacial smärta (AACP), dit jag hade bjudits in som föreläsare. Han visste inte om jag behandlade dystoni, men med tanke på vad han hade sett sa han att jag kunde hjälpa den här patienten.

Jag började studera publicerade artiklar om ämnet. En som fångade min uppmärksamhet var ”Spasmodic Torticollis: The Dental Connection” av läkarna Anthony B. Sims, Brendan C. Stack och Gary Demerjian.

Spasmodisk torticollis (cervikal dystoni) är en neurologisk störning med onormala sammandragningar av nackmusklerna som orsakar vridning, upprepade rörelser och en onaturlig ställning av nacken. Rörelserna kan likna tremor. Störningen börjar eller förvärras ofta vid viljestyrda rörelser, och symtomen kan sprida sig till intilliggande muskler.

Fokal dystoni drabbar en muskel eller muskelgrupp – till exempel i ögonen, nacken eller händerna – och orsakar ofrivilliga muskelsammandragningar. Den exakta orsaken till fokal dystoni är okänd. Man tror att den beror på en patologi i centrala nervsystemet, troligen kopplad till de delar av hjärnan som ansvarar för den motoriska funktionen. Det är en störning i styrsystemet ”hjärnsignal – muskelansträngning”.

De vanligaste typerna av spasmodisk dystoni:

Blefarospasm – en typ av ansiktsspasm, en okontrollerad sammandragning av ögats ringmuskel (orbicularis oculi).

Oromandibulär dystoni – ofrivilliga sammandragningar av musklerna i munhålan, käkarna, tungan och läpparna. Sammandragningarna kan leda till oförmåga att tugga maten, muskelsmärta, sidoförskjutning av käken samt svårigheter att svälja och tala.

Cervikal dystoni (torticollis) drabbar nackmusklerna och får huvudet att vridas åt ena sidan, sänkas mot bröstet eller bakåt, eller kombinera dessa ställningar.

Laryngeal dystoni är en röststörning som kännetecknas av ofrivilliga rörelser eller spasmer i en eller flera av struphuvudets muskler (stämbanden) under tal.

Ur patientens brev före behandlingen:

Allt började efter att jag hade fått implantat i underkäken. Ungefär ett år senare började jag känna ett starkt obehag: jag kände stelhet i ryggen och nacken, ett kraftigt tryck i bakhuvudet och smärta. Jag började göra många undersökningar hos neurologer, fysioterapeuter, reumatologer och ortopeder, och alla gick på samma linje: det var stress och extrem trötthet.

Senare tillkom en vridande rörelse av nacken åt vänster. Den var inte särskilt kraftig, men jag började känna att jag förlorade kontrollen över nacken. Den försökte alltid vrida sig åt vänster, särskilt när jag gick och försökte koncentrera mig på ett föremål.

Efter fysioterapi, akupunktur och några andra behandlingar som jag provade ställde en neurolog till slut diagnosen cervikal dystoni. Han gjorde många undersökningar för att utesluta skada eller problem kopplade till Wilsons sjukdom (en medfödd störning i kopparomsättningen). Den möjligheten avfärdades snart.

Jag gick till en annan neurolog, som bekräftade diagnosen cervikal dystoni. Han inledde en behandling med botox för att få vissa muskler att slappna av. Jag gick också igenom tre kurer med muskelavslappnande läkemedel, som inte hjälpte. Därför började jag sätta mig djupare in i ämnet. Det var så jag hittade flera videor om käkledsdysfunktion och tandvårdstekniker för att behandla den.

Situationen är svår, eftersom min diagnos är neurologisk: vi känner inte till etiologin, och det finns fortfarande ingen behandling. Jag tror att allt detta måste ha med implantaten att göra, eftersom jag levde i mer än trettio år utan de här tänderna; kanske kan mina käkars position ha framkallat några av de långsamma förändringar som jag har upplevt. Jag är ingen specialist som kan hävda att det är så, men jag tror att det är värt att undersöka, eftersom det finns vetenskapliga publikationer om ämnet. Dessutom pekar dr Anthony Sims och andra tandvårdsspecialister på ett möjligt samband mellan huvud- och nackmusklerna, den motoriska koordinationen och Tourettes syndrom och förändringar i käklederna.

Patientens huvudsakliga symtom:

• Oförmåga att stabilisera huvudet
• Ringningar i öronen
• En känsla av tryck i öronen
• Muskelspasm vid försök att röra huvudet nedåt och åt höger
• Knakande i halskotorna – C1, C2 – och knakande i ryggraden
• Knakande i käklederna, särskilt vid gäspning

Patientens röntgenbilder och MR före behandlingen

Det frontala kefalogrammet visar tydligt att patienten inte kan hålla huvudet rakt:

På zonografin av patientens käkleder i habituell ocklusion ser vi att ledhuvudena i båda käklederna ligger i ett bakre läge:

Patientens laterala kefalogram:

Röntgen av halsryggen före behandlingen. Som vi ser finns det nästan inget vertikalt utrymme mellan patientens atlas och nackben:

Det är märkbart minskat även när huvudet lutas framåt:

MR av båda käklederna med stängd mun visar kompression av diskarna i ett bakre läge i det bilaterala planet (jag är ingen specialist och tvivlar på att jag har översatt dessa termer korrekt, så jag behåller den ursprungliga formuleringen: bilateral retro discal compression – anm. av översättaren).

Patienten har inga begränsningar när han öppnar munnen, och diskarna ligger korrekt på underkäkens ledhuvuden. Därför visar jag inte MR-bilderna av patientens leder i det här läget.

Behandling av patienten med en intraoral apparatur

Patientens tuggmuskler avprogrammerades först med en TENS-apparat (transkutan elektrisk nervstimulering). Sedan registrerades ett neurofysiologiskt läge, utifrån vilket en intraoral apparatur tillverkades och kontrollerades med SEMG (ytelektromyografi). Vid tillverkningen av apparaturen användes dr Learretas neurofysiologiska teknik.

Resultat efter 4 månaders behandling

Lägg märke till förbättringen av patientens huvud- och nackställning (fotot till vänster):

Foto från höger sida:

Patientens laterala röntgenbild med den intraorala apparaturen. Lägg märke till att ett vertikalt utrymme har uppstått mellan atlas och nackbenet:

Frontalt kefalogram. När vi jämför bilderna före och efter insättningen av den intraorala apparaturen ser vi att patientens huvud nu står rakt (vi kan också se en centrering av underkäken och en betydande förändring av överkäkens läge):

Jämförande laterala bilder före och efter insättningen av den intraorala apparaturen:

På zonografin av käklederna ser vi en dekompression av käkledsdiskarna (före och efter behandlingen):

Resultat efter 9 månaders behandling

Foton av patienten framifrån och från sidan före behandlingen och efter 4 och 9 månader med den intraorala apparaturen. Vi kan se en fysiologisk återställning av patientens huvud- och nackställning och av hållningen som helhet.

Liknande resultat i behandlingen av torticollis och dystonisymtom med den intraorala apparaturen Starecta uppnåddes av amerikanen Ken Leaver, vars historia du kan läsa här.
__________________
Originalartikeln finns på https://lidiayavich.com.