Tratamento da ATM com o aparelho ALF: uma saída para o espaço, ou porque as goteiras não ajudam

Aos doentes com disfunção da ATM é frequentemente proposto tratamento com goteiras, mas, depois de anos a consultar especialistas nesta área, constatam que, na melhor das hipóteses, o tratamento não produz qualquer efeito e, na pior, apenas agrava o estado dos seus discos temporomandibulares, articulações e vértebras cervicais. Porque acontece isto e o que fazer nestas situações? Vamos tentar perceber neste artigo.

Goteira para a ATM

A disfunção da articulação temporomandibular começa a manifestar-se em muitas pessoas depois de uma intervenção dentária: próteses, trabalho ortodôntico, extração de dentes e até a colocação de uma obturação «inofensiva». Em alguns casos, o médico dentista desgasta os contactos numa ou noutra arcada dentária «só pela estética» ou para «melhorar a oclusão». Essa intervenção pode ser feita «para eliminar a causa» do desgaste aumentado dos dentes de um dos lados. Segundo o médico dentista, reduzir a altura da dentição do lado oposto deveria ajudar a resolver esse problema. Ao tentar sinceramente ajudar, o médico dentista, sem se aperceber, causa danos irreparáveis ao doente com essas ações. O facto é que, muitas vezes, os médicos dentistas e ortodontistas olham literalmente para dentro da boca do doente, esquecendo-se (ou não tendo conhecimentos suficientes) do complexo sistema muscular e da estrutura do sistema craniomandibular.

Nas últimas décadas, desenvolveu-se rapidamente no mundo um ramo do conhecimento chamado gnatologia, que começou a estudar a influência da posição da mandíbula nos músculos e nas vértebras do pescoço, bem como nas estruturas subjacentes do corpo. Os gnatologistas tratam doentes com DTM trabalhando com o sistema neuromuscular do doente e propondo goteiras para equilibrar a posição das mandíbulas. É um enorme avanço científico, que traz alívio a um grande número de doentes, mas que, infelizmente, não é uma panaceia para a DTM. Além disso, nas discussões entre leitores é possível encontrar um enorme número de pessoas para quem esse tratamento com goteiras apenas agravou a situação e levou a uma incapacidade quase total.

Segundo o presidente do Instituto de Medicina Estética de Boston, Konstantin Ronkin (Moscovo), para 60% dos doentes, os especialistas do seu instituto eram pelo menos os quintos na área do tratamento da DTM, e 40% deles já tinham passado por mais de 10 médicos de várias especialidades, visitando diversas cidades e países. Para 25% dos doentes, o Instituto de Boston também acabou por ser uma etapa intermédia. Antes de mais, isto sugere que nem todos os especialistas na área do tratamento da DTM têm qualificações suficientes para prestar cuidados eficazes a estes doentes. Vejamos o que orienta a gnatologia neste tratamento.

«Telemóvel de concha» ou 3D?

O Dr. Ronkin considera que a dificuldade em diagnosticar e tratar doentes com DTM se deve à confusão entre os conceitos oclusais ensinados aos médicos dentistas nas universidades de medicina. Em primeiro lugar, um grande grupo de médicos acredita firmemente que a disfunção da ATM é um problema neurológico associado à hipersensibilidade do sistema nervoso central. Outro grupo insiste que a DTM é um problema psicológico. E apenas o terceiro grupo considera que a disfunção da ATM está associada à oclusão e à posição dos maxilares. Mas não é tudo: este terceiro grupo de médicos divide-se em mais três grupos, cada um dos quais segue diferentes teorias oclusais, consoante aquilo que nelas é colocado em primeiro lugar — dentes, articulações ou músculos.

Estes especialistas não se entendem, e isso não os ajuda a tratar os doentes. Aos doentes são propostos diagnósticos com numerosos aparelhos de última geração e, como tratamento, goteiras ou as chamadas ortóteses neuromusculares. Neste caso, os gnatologistas tentam alterar a posição do maxilar inferior para tratar a DTM. Ao mesmo tempo, todos estes especialistas sabem que a articulação da mandíbula não é um telemóvel «de concha» que abre e fecha a mandíbula, mas um sistema 3D no qual a articulação temporomandibular não só move a mandíbula para cima e para baixo, como também para a frente e para trás, para a esquerda e para a direita. Mas não se percebe porque é que os gnatologistas não prestam atenção ao facto de esta articulação não se chamar temporomandibular por acaso, pois interage não apenas com a mandíbula, mas também com o osso temporal acima dela.

Um nível acima

A articulação temporomandibular situa-se num sistema 3D mais amplo do crânio e, se existirem deformações nesse sistema, adaptar a mandíbula a um sistema tão desequilibrado será como tentar ajustar uma porta a uma ombreira torta: será possível desbastá-la durante anos e colocar calços por baixo para a equilibrar, mas, enquanto a própria ombreira não estiver alinhada, dificilmente a porta fechará normalmente. Já será bom se, ao longo dos anos desse «ajuste», como acontece frequentemente quando se trabalha apenas com a mandíbula, as dobradiças (articulações temporomandibulares) não saltarem da porta, a própria ombreira (maxilar superior, maxila — ossos faciais) não se soltar e a parede mestra e as estruturas associadas (ossos temporais, occipital, etc. — há vinte e oito no crânio) não racharem.

O maxilar superior está diretamente ligado a dez ossos do crânio. Através do chamado vómer, o maxilar liga-se ao osso esfenoide na base do crânio. Ao contrário da crença popular, os ossos do crânio não estão fundidos entre si, mas têm mobilidade nas suturas. Assim, o crânio como que «respira», expandindo-se e contraindo-se com uma frequência de 12-14 oscilações por minuto. Graças a esta «bomba», o líquido cefalorraquidiano move-se. Por sua vez, o osso esfenoide está ligado aos ossos occipital e temporais. Na relação entre os ossos esfenoide e occipital, pode ocorrer deslocamento em torno do eixo vertical (deformação lateral) e do eixo anteroposterior (torção). Estas deformações podem ser causadas por traumatismos do parto, sobretudo com fórceps, traumatismos da cabeça em adultos, extrações dentárias traumáticas, má oclusão, etc. Por exemplo, na fotografia abaixo vemos uma deformação lateral em que o setor anterior do crânio se desloca para um lado e o setor posterior na direção oposta:

Em doentes com DTM, encontra-se, por regra, sempre uma deformação lateral. Mas, se os ossos esfenoide e occipital são os mais importantes entre os ossos do crânio situados na sua linha média, entre os ossos pares, os temporais são os ossos mais significativos. É neles que se encontram as fossas glenoides da ATM (sem contar com o facto de a maioria dos nervos cranianos passar por eles). Os ossos temporais podem sofrer deslocamento externo e interno, o que afetará a posição das articulações e, consequentemente, a oclusão dentária.

Os dentes dos maxilares superior e inferior tocam-se, em média, 2 000 vezes por dia durante a deglutição, a mastigação e a fala. Este fecho dos dentes é utilizado pelo corpo humano como mecanismo de autorregulação para equilibrar os ossos do crânio e a primeira vértebra cervical. Por isso, se o maxilar superior estiver deslocado num dos três planos, todo este mecanismo funcionará de forma desequilibrada. Agora, com uma melhor compreensão da posição das articulações temporomandibulares no sistema craniano 3D, é-nos mais fácil perceber por que razão corrigir a posição do maxilar superior (e, portanto, dos principais ossos cranianos) é prioritário no tratamento das disfunções da ATM. Conhecendo esta informação, também compreendemos porque é que as goteiras destinadas a alterar apenas a posição da mandíbula não ajudam nestes casos. Parece convincente, mas é possível influenciar a posição do maxilar superior, e existem ferramentas para isso?

Ortodontia ALF

O sistema ALF representa o elo em falta entre a ortodontia tradicional e conceitos ortopédicos mais avançados. Para corrigir a posição do maxilar superior, esta vertente da ortodontia utiliza o aparelho ALF, uma estrutura feita de arames leves. A sua ação baseia-se no princípio osteopático da «força suave». Estes aparelhos ortodônticos têm um efeito muito ligeiro que, antes de mover os dentes, facilita o movimento dos ossos cranianos. O aparelho ALF resulta num equilíbrio do crânio em três planos: vertical, horizontal e sagital.

No entanto, este tratamento é combinado com a utilização de técnicas osteopáticas, ortóteses para equilibrar a mandíbula e algumas outras técnicas ortodônticas. No mundo, esta vertente inovadora é representada pela craniodontia, que segue o princípio de que o eixo de rotação da mandíbula passa na região da primeira vértebra cervical e refuta a teoria da gnatologia sobre os conceitos de eixo de charneira e relação céntrica. Como base para criar um plano oclusal na craniodontia, toma-se um plano paralelo ao ouvido, pois é nele que se situa a articulação temporomandibular. E o conceito principal do plano oclusal está associado exclusivamente ao maxilar superior, não ao inferior, como acontece nos gnatologistas. Isto é, em todos os sentidos, um novo nível revolucionário de conhecimento. E, ao olhar para as fotografias e imagens eloquentes dos resultados da ortocraniodontia, só me apetece dizer: isto é mesmo uma saída para o espaço.

P.S. Como autora de um blogue que recebeu muito retorno dos leitores, quero dizer que a função de «nível acima» é em grande parte desempenhada pelo mewing. O facto é que, durante o tratamento com um craniodontista, ocorre uma reestruturação muito profunda de todo o sistema corporal, e nem toda a gente a consegue suportar. Vale a pena contactar um especialista deste perfil em casos graves de DTM. Em todos os outros casos, podem tentar corrigir a situação da posição dos ossos faciais do crânio através do mewing.