Anomalia de Kimmerle, síndrome da artéria vertebral e os maxilares

Muitas pessoas descobrem uma anomalia de Kimmerle por acaso numa radiografia, e há muitas descrições na Internet sobre o que é. Este artigo reúne opiniões menos comuns de especialistas de nível mundial que tratam a disfunção da articulação temporomandibular e se depararam repetidamente com estes casos: o craniodontista italiano Giuseppe Stefanelli, a investigadora indiana Parita K. Chitroda e o especialista americano em ATM Jeffrey Brown. A sua prática mostra que o problema pode ser abordado alterando a posição dos maxilares.

A «pequena ponte posterior»

Em latim, a anomalia de Kimmerle chama-se ponticulus posticus, que significa «pequena ponte posterior». O termo designa uma alteração patológica do atlas, a primeira vértebra cervical, em que surge um arco ósseo adicional em forma de semicírculo, que comprime a artéria vertebral à entrada da cavidade craniana. A formação do anel ósseo passa por quatro fases antes de ficar completa; essas quatro fases são mostradas na imagem acima.

As causas da anomalia de Kimmerle não são conhecidas com segurança. São propostas quatro hipóteses: patologia congénita; alteração pós-traumática; postura e posição corporal incorretas; ou desenvolvimento de um mecanismo compensatório destinado a proteger a artéria vertebral. Na opinião do professor Stefanelli, a última hipótese é a mais provável, porque as deformações posturais afetam a primeira vértebra cervical e determinam o grau de compressão da própria artéria vertebral através de compensações musculares na estrutura do corpo, incluindo o pescoço.

Centenas de fontes na Internet descrevem as consequências, mas os principais sintomas incluem dores de cabeça e enxaquecas, dor de ouvidos, problemas oftalmológicos, tonturas e instabilidade, perda de voz, perturbações mentais, insónia e perturbações da memória. Muitos destes sintomas surgem com os movimentos do pescoço, sobretudo ao rodá-lo.

A anomalia de Kimmerle e os maxilares

Muitos estudos em todo o mundo analisaram a ligação da anomalia de Kimmerle a outros sistemas do corpo e a doenças associadas. Em 2001, em serviços de pediatria de Newcastle e Sheffield, no Reino Unido, foi identificada uma associação entre o ponticulus posticus e a ocorrência de acidente vascular cerebral num contexto de movimentos do pescoço. A literatura também relaciona a anomalia com a tensão muscular e a enxaqueca.

Um estudo particularmente interessante encontrou a anomalia em imagens de 858 pacientes que tinham feito tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. Foi encontrado um anel ósseo completo em 4,3% dos participantes, com maior prevalência no sexo masculino, 5,33%, do que no feminino, 3,76%. Ainda mais interessante é um estudo da Universidade Sapienza de Roma, que analisou deformações cranianas e alterações nas vértebras cervicais em pacientes com caninos retidos no palato, em que o dente está completamente formado no maxilar, mas não erupciona ou erupciona apenas em parte. Foram examinados trinta e oito pacientes entre os catorze e os vinte e oito anos. As anomalias diziam respeito a alterações em torno da sela turca, onde se encontra a hipófise, e à presença de uma anomalia de Kimmerle no atlas. Concluiu-se que estas anomalias eram mais frequentes nos pacientes com caninos não erupcionados ou apinhados do que num grupo de controlo.

Sem entrar demasiado na linguagem técnica, uma das razões para haver dentes não erupcionados, parcialmente erupcionados e apinhados é a desproporção entre os dentes e o espaço disponível para eles na arcada dentária. Abordámos isto nos materiais do arquivo sobre a posição correta da língua e sobre o mecanismo da disfunção da ATM em imagens. Se uma criança tem amamentação insuficiente ou não é amamentada e, mais tarde, come poucos alimentos duros, o aparelho oral não se desenvolve o suficiente e a língua assume uma posição incorreta em repouso, sobre os dentes inferiores. No entanto, este músculo, o mais forte do corpo, quando corretamente posicionado no palato, empurra o osso central do rosto, a maxila ou maxilar superior, para a frente e para cima, formando uma arcada dentária superior larga, com espaço suficiente para todos os dentes.

Com a língua incorretamente apoiada nos dentes inferiores, a arcada dentária superior assume uma forma de V em vez de U, à qual a mandíbula tem de se adaptar, surgindo também aí apinhamento. Como pode tudo isto influenciar a formação do anel ósseo no atlas? O grupo de investigação do professor Stefanelli verificou que a formação da anomalia de Kimmerle era mais frequente em pacientes jovens com oclusão de Classe II, a chamada mordida posterior, com a mandíbula deslocada para trás, e em pacientes adultos com disfunção da ATM e diminuição do espaço vertical entre o atlas e o crânio. Em ambos os casos, a distância atlanto-occipital diminui, e o ponticulus posticus desenvolve-se como mecanismo de proteção da artéria vertebral.

Mais uma vez, os aparelhos

A imagem acima mostra exames de quatro pacientes que fizeram tratamento com aparelhos fixos. Todos apresentam deslocamento da primeira vértebra, o atlas; arcadas dentárias estreitadas; anomalia de Kimmerle; e o chamado «pescoço reto», ou cifose cervical. Este é mais um «bónus agradável» a juntar às consequências dos aparelhos já descritas, que deformam a estrutura do corpo humano. Será a formação da anomalia de Kimmerle nestes casos uma mera coincidência?

A ausência de evidência desta anomalia na ortodontia também se deve ao facto de os ortodontistas convencionais não avaliarem a coluna cervical nas suas imagens. Pelo contrário, o formato radiográfico frequentemente usado limita-se ao crânio e exclui a coluna cervical. O professor Stefanelli considera esta uma omissão muito grave, não só porque impede a obtenção de evidência de anomalias vertebrais, mas, sobretudo, porque as relações craniocervicais são importantes no diagnóstico e no tratamento da má oclusão.

A alteração da posição dos maxilares e a artéria vertebral

O professor Stefanelli, modestamente, diz pouco sobre os resultados obtidos com o tratamento craniodôntico, mas foi dos primeiros no mundo a documentar a descompressão da artéria vertebral no final do tratamento: alterando a posição do maxilar superior e da mandíbula e eliminando deformações cranianas com um aparelho ALF. Muitos resultados semelhantes encontram-se no seu livro Craniodonzia: Il sistema ALF. O mecanismo deste tratamento é, sinceramente, matéria para profissionais que dominem a biomecânica craniana. Para o leitor leigo, o craniodontista americano Jeffrey Brown resumiu bem o essencial:

«Trabalho com muitos quiropráticos, e eles compreendem que não deve haver estalidos, torções ou crepitação. Quando lhes mostro radiografias como esta, compreendem. Tudo depende de com quem se trabalha. Quanto às tonturas, aconselharia o tratamento ALF nestes casos. O aparelho intraoral atua como um expansor de todo o crânio, desbloqueando os ossos cranianos e aliviando a sua tensão. A maioria dos meus novos pacientes chega com tonturas e zumbidos nos ouvidos e, em muitos casos, estes sintomas passam com o tempo.»

Ao observar o trabalho dos craniodontistas, pode notar-se que, além de desbloquearem os ossos cranianos, alteram o ângulo do crânio em relação à mandíbula, aumentam a distância entre o atlas e o osso occipital e devolvem o eixo da cabeça à posição vertical. Talvez isto explique a resolução dos sintomas relatada em pacientes com anomalia de Kimmerle: o organismo deixa de precisar de mecanismos compensatórios para proteger a artéria vertebral da compressão pelas estruturas circundantes.

Neste contexto, é impossível não notar o efeito semelhante sobre o ângulo entre o crânio e o pescoço relatado para o método italiano Starecta. Os pacientes que usam o método também relatam o desaparecimento dos sintomas descritos acima, embora, para ser justa, nesse caso não tenham sido realizados estudos especificamente com pacientes com anomalia de Kimmerle. Isto dá motivos sérios para questionar as operações ao anel ósseo do atlas, embora os próprios neurocirurgiões ponderados muitas vezes as desaconselhem aos seus pacientes.

Talvez o caminho para as pessoas com anomalia de Kimmerle passe precisamente por colocar as estruturas ósseas do crânio e do pescoço numa posição equilibrada. Como referido acima, o organismo fica então livre da necessidade de compensar uma estrutura biomecanicamente equilibrada.

Lê os artigos do arquivo sobre a síndrome da artéria vertebral e a postura, e sobre o tratamento biomecânico da distonia.